ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα αναφερθώ σε μια περίπτωση ασθενούς  γυναίκας  68  ετών που έχει βγεί στη σύνταξη και αναφέρει  κούραση και μείωση της ενεργητικότητας της. Στη αρχή σκέφτηκε οτι αυτό μπορεί να αοφείλεται στο γεγονός οτι κοιτάει τα εγγόνια της  αλλά παρόλο που διέκοψε εδω και 1 εβδομάδα τα συμπτωματα της επιμένουν. Αναφέρει επίσης μαλακές κενώσεις τους τελευταίους μήνες και ότι έχει χάσει  12,5 κιλά.


ΤΙ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

• Εδώ και πόσο καιρό έχετε τα συμπτώματα;
• Μήπως εμφανίστηκαν μετά τη διακοπή της εργασίας;
• Υπάρχει ιστορικό λοίμωξης;
• Μήπως έντονη κόπωση;
• Εντονο στρες;
• Πως είναι το χρώμα των κοπράνων;Κόπρανα που είναι χλωμά, ελαιώδη , δύσοσμα και δύσκολα απομακρύνονται από τη λεκάνη υποδηλώνουν δυσαπορρόφηση λίπους.
• Η σύσταση των κοπράνων; Κενώσεις που είναι υδαρείς και συχνές υποδηλώνουν βακτηριακή υπερανάπτυξη η μικροσκοπική κολίτιδα.
• Ποια ειναι η μυρωδιά τους; Κόπρανα που είναι μαύρα και δύσοσμα υποδηλώνουν αιμορραγία ανώτερου πεπτικού.
• Υπάρχει συχνη επιθυμία για κένωση; νυκτερινές κενώσεις; υποδηλώνουν φλεγμονώδη νόσο του εντέρου η κακοήθεια.
• Υπάρχει αίμα με η χωριστά από τα κόπρανα; ζωηρό κόκκινο η πήγμα αίματος; η παρουσία αίματος πρέπει πάντα να διερευνάται. Η αιμορροιδοπάθεια μπορεί να προκαλέσει ερυθρό αίμα στο σκούπισμα με χαρτι της τουαλέτας αλλά το ίδιο μπορεί να προκαλέσει και ένα καρκίνωμα στο ορθό η στον πρωκτό για αυτό πρέπει να δίνεται πάντα η δέουσα σημασία και πάντα εξέταση από γιατρό.. Μη ορατή παρουσία αίματος είναι συνηθως μη ειδική και μπορεί να προέρχεται από οποιαδήποτε φλεγμονή η τραύμα στην επιφάνεια του βλεννογόνου.
• Υπάρχει βλέννα η έκκριμα από το ορθό;
• Υπάρχει αίσθημα ατελούς κένωσης;(τεινεσμός); που μπορεί να υποδηλώνει  κάποια απόφραξη, ειδικά όταν συνδυάζεται με αυτοεξυπηρέτηση με χρήση δακτύλου και προσπάθεια και συνηθίζεται περισσότερο σε ασθενείς με δυσκοιλιότητα. Τεινεσμός και ατελής κένωση υποδηλώνει ορθική φλεγμονή η μάζα ορθού.
• Πόσα κιλά χάσατε και σε πόσο διάστημα; Υπάρχει συνοδά απώλεια της όρεξης;

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΝΟΔΑ ΑΛΛΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ;

• Κοιλιακός πόνος η δυσφορία; Ποιος είναι ο χαρακτήρας η εντόπιση; η αντανάκλαση; η ένταση; η συχνότητα; πχ μια δυσφορία στην άνω κοιλιά υποδηλώνει τη δυσπεψία.Αντανάκλαση στην πλάτη υποδηλώνει παγκρεατική νόσος η παθολογία από την σπονδυλική στήλη. Ένας κωλικός υποδηλώνει  κωλικό χοληφόρων.
• Υπάρχει φούσκωμα; διάταση; και αυξημένη παραγωγή αερίων; μπορεί να υποδηλώνει δυσαπορρόφηση.
• Υπάρχει οπισθοστερνικό καύσος η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση που υποδηλώνει παθολογία ανωτέρου πεπτικού.

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ;

• Υπάρχουν αφθώδη έλκη; αρθρίτιδα η αρθραλγία; εξάνθημα που μπορεί να είναι έντονα κνησμώδες στις εκτατικές επιφάνειες των αγκώνων η γλουτών και μπορεί να υποδηλώνει κοιλιοκάκη η φλεγμονώδη νόσο του εντέρου η μπορεί να είναι ευαίσθητο ψηλαφητό με ερυθηματώδη οζία( το οζώδες ερύθημα μπορεί να υπάρχει στη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου)
• Υπάρχει διαταραχή της θερμοκρασίας; αίσθημα παλμών; τρέμουλο; ευερεθιστικότητα(θυροειδοπάθεια) πολυδιψία και πολυουρία(διαβήτης)
• Υπάρχει διαταραχή περιόδου η γυναικολογικά προβλήματα;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ;

• Αυτοανοσία όπως σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1; θυροειδοτοξίκωση; νόσος του Addison;  που συσχετίζονται με κοιλιοκάκη
• Υπάρχει προηγούμενη γαστρεντερολογική η γυναικολογική εγχείρηση;

ΠΑΙΡΝΕΙ Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΦΑΡΜΑΚΑ;

• καθαρτικά;
• μετφορμίνη;
• ορλιστάτη;
• ανταγωνιστές αντλίας πρωτονίων;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

• Ταξίδεψε η ασθενής στο εξωτερικό; που μπορεί να σχετίζεται με λοίμωξη με παρασίτωση πχ με γιάρδια που προκαλεί χρόνια διάρροια.
• Καπνίζει; κάπνιζε; το κάπνισμα έχει αρνητική συσχέτιση με τη νόσο του Crohn αλλά έχει μερική προστασία στην ελκώδη κολίτιδα. Η πρώτη εκδήλωση ελκώδους κολίτιδος σχετίζεται με πρόσφατη διακοπή του καπνίσματος.
• Πίνει; ποσότητα; κατάχρηση; η παγκρεατική ανεπάρκεια σχετίζεται με κατάχρηση αλκοόλ που προκαλεί χρόνια φλεγμονή και ατροφία παγκρέατος.
• Ποια είναι η δίαιτα της; Κάνει υγιεινή δίαιτα; μήπως έχει δυσανεξία σε ορισμένα τρόφιμα; όπως άλευρα η το γάλα;
• Ποια είναι η ήταν η σεξουαλική της συμπεριφορά;. Η ανοσοανεπάρκεια απο AIDS έχει αυτά τα συμπτώματα αλλά είναιν σπάνια σε αυτή τη ηλικία.
• Υπάρχει ιστορικό κατάθλιψης η άγχους;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΤΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ;

• κοιλιοκάκη;
• φλεγμονώδης νόσος του εντέρου;
• καρκίνος του παχέος εντέρου;

ΤΙ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Η ασθενής μας νιώθει λήθαργο και κούραση τους τελευταίους μήνες. Περιγράφει ότι τους τελευταίους 6 μήνες έχει υδαρείς κενώσεις 3 φορές την ημέρα που συνοδεύεται με φούσκωμα και αυξημένη παραγωγή αερίων. Στις κενώσεις δεν υπαρχει αίμα. Είχε κοιλιακές κράμπες που και πού τα τελευταία χρόνια συνήθως στην άνω κοιλιά τις περισσότερες μέρες της εβδομάδος. Έχασε 12,5 κιλά  τους τελευταίους 6 μήνες χωρίς να έχει πρόθεση. Υποφέρει από αφθώδη έλκη κάθε χειμώνα  αλλά όχι σε μόνιμη βάση.Δεν έχει εξανθήματα η άλλα συμπτώματα.
Το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό της περιλαμβάνει: αρτηριακή υπέρταση, υποθυροειδισμό και βρογχικό άσθμα. Παίρνει καθημερινά ασπιρίνη , λισινοπρίλη , θυροξίνη και εισπνεόμενα για το άσθμα τα οποία παίρνει σε κανονική βάση. Δεν αναφέρει λήψη καθαρτικών. Δούλευε σαν δικηγόρος και τώρα είναι συνταξιούχος πίνει  2-3 ποτήρια αλκοόλ, τον μήνα και δεν έχει καπνίσει ποτέ. Δεν ταξίδεψε τον τελευταίο χρόνο. Έχει οικογενειακό ιστορικό καρκίνου παχέος εντέρου με αποτέλεσμα ο πατέρας της να πεθάνει στην ηλικία των 60 . Είναι και η κύρια ανησυχία της και ο λόγος της επίσκεψης της.


ΤΙ ΘΑ ΨΑΞΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

• Υπάρχουν σημεία δυσαπορρόφησης; όπως στοματίτιδα; σπασμένα νύχια; αλωπεκία;
• Υπάρχουν σημεία αναιμίας; όπως χλωμάδα; γλωσσίτιδα;
• Υπάρχουν έλκη στόματος; διαβρώσεις στα δόντια; κακή οδοντοστοιχεία
• Υπάρχουν σημεία θυροειδοπάθειας; βρογχοκήλη; εξώφθαλμος;ταχυκαρδία; τρέμουλο;
• Υπάρχουν υπερκλείδιοι λεμφαδένες; που υποδηλώνει γαστρική κακοήθεια
• Υπάρχει γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια;
• υπάρχει κοιλιακή ευαισθησία;
• Υπάρχει οργανομεγαλία;
• Ψηλαφητή μάζα;
• Δακτυλική εξέταση για καρκίνο πρωκτού.

ΤΙ ΒΡΙΣΚΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Στην εξέταση βρέθηκε γωνιακή στοματίτιδα και μερικά  αφδώδη έλκη στόματος. Η εξέταση της κοιλιας δεν ανέδειξε κάτι το ιδιαίτερο , ούτε οργανομεγαλία ούτε μάζα. Η δακτυλική του πρωκτού ανέδειξε φυσιολογικό τόνο στον έξω σφικτήρα και ήταν αρνητική για μάζα η αίμα.


ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΙ ΤΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ;

• Κοιλιοκάκη;
• Χρόνια παγκρεατίτιδα και παγκρεατική ανεπάρκεια;
• Θυροειδοτοξίκωση;
• Καρκίνος παχέος εντέρου;
• Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου; ειδικά νόσος του Crohn;
• Μικροσκοπική κολίτιδα;
• Παγκρεατικός καρκίνος;
• Υπερανάτυξη μικροβίων λεπτού εντέρου;
• Λέμφωμα λεπτού εντέρου;
• Δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων;
• Νευροενδοκρινικός όγκος;

ΤΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

• Γενική αίματος: μπορεί να αναδείξει αναιμία , θρομβοκυτταροπενία, σε φλεγμονώδη νόσο. Πρέπει σε περίπτωση αναιμίας να γίνει έλεγχος για σίδηρο , φεριττίνη, φυλλικό οξύ και βιταμίνη Β12.
• Έλεγχος ουρίας, κρεατινίνης, ηλεκτρολυτών, για να δούμε τη νεφρική λειτουργία.
• Βιοχημικός έλεγχος ήπατος και έλεγχος πηκτικότητας: αυξημένες τρανσαμινάσες μπορεί να προκύψουν σε κοιλιοκάκη. Αυξημένη ALT και ALP  μπορεί να προκύψουν σε σε χολοστατική νόσο του ήπατος και σε μεταστάσεις. Ο χρόνος προθρομβίνης μπορεί να είναι παρατεταμένος λόγω έλλειψης βιταμίνης Κ σε δυσαπορρόφηση.
• H C αντιδρώσα πρωτείνη(CRP) ανεβαίνει σε φλεγμονή αλλά ειναι μη ειδικός δείκτης.
• Η αμυλάση μπορεί να είναι ανεβασμένη σε χρόνια παγκρεατίτιδα αν και συνήθως είναι φυσιολογική εκτός αν υπάρχουν οξείες εξάρσεις φλεγμονής στα πλαίσια μιας χρόνιας νόσου.
• Ο έλεγχος του θυροειδούς με TSH ελεύθερη θυροξίνη Τ4 και ελεύθερη Τ3 τρι-ιοδοθυρονίνη για αποκλεισμό θυροειδοτοξίκωσης.
• Ασβέστιο και βιταμίνη D για έλεγχο δυσαπορρόφησης
• Ορολογικός έλεγχος για κοιλιοκάκη με ανοσοσφαιρίνη Α(IgA) ενδομυσιακά αντισώματα η IgA  τρανσγλουταμινάση του ιστού αντισώματα.Πρέπει όμως τα επίπεδα των ανοσοσφαιρινών IgA στον ορό να είναι φυσιολογικά και όχι μειωμένα.
• Δείγμα κοράνων για μέτρηση ελαστάσης.Μια μέτρηση κάτω από 200g/l  υποδεικνύει παγκρεατική ανεπάρκεια. Επίσης πρέπει να γίνει στο δείγμα έλεγχος για παράσιτα, άωρες μορφές η σπόρια και κύστεις.
• Ενδοσκόπηση και λήψη ιστοτεμαχίων απο τον βλεννογόνο. Χρειάζεται να γίνει για αποκλεισμό κακοήθειας ανωτέρου πεπτικού και μη διαγνωσμένης κοιλιοκάκης με λήψη βιοψιών από την 3η μοίρα του δωδεκαδακτύλου.Χρειάζονται 4 δείγματα για να έχουμε καλό αποτέλεσμα.Τα τυπικά ευρήματα είναι η αύξηση του αριθμού των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων , ατροφία του επιθηλίου και υπερπλασία των κρυπτών. Αυτό χρειάζεται να γίνει καταναλώνοντας γλουτένη τουλάχιστον 4 εβδομάδες πριν την ενδοσκόπηση.
• Κολονοσκόπηση και λήψη ιστοτεμαχίων απο τον βλεννογόνο. Γίνεται για να αποκλειστεί καοήθεια παχέος εντέρου και ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου. Ακόμη και εάν ο βλεννογόνος είναι φυσιολογικός χρειάζεται να γίνει η λήψη των ιστοτεμαχίων που θα αποκλείσει μια μικροσκοπική κολίτιδα.
• Διακοιλιακός υπέρηχος: αναζητάμε στοιχεία χρόνιας παγκρεατίτιδας ατροφίας η μάζας. Εάν βρεθεί μια ανωμαλία  η το ιστορικό είναι ύποπτο για παγκερατική νόσο  τότε είναι προτιμότερο να γίνει αξονική τομογραφία κολίας

ΤΙ ΕΔΕΙΞΑΝ ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

Η γενική αίματος έδειξε μικροκυτταρική αναιμία με Hb 10,4 g/dl μέσος όγκος ερυθρών (MCV 68,1 fl) χαμηλή φεριττίνη: 6 ng/ml  και κορεσμό τρανσεφερρίνης 5%. Είχε θετικά αντιενδομυσιακά αντισώματα και φυσιολογικά IgA. Οι εξετάσεις  του ήπατος είναι παθολογικές (ALT 222 U/L ALP 562 U/L  γ-GT 79 IU/L χολερυθρίνη 7μmol/l λευκωματίνη 42 g/l).Οι παράγοντες πήξης είναι φυσιολογικοί.

Η γαστροσκόπηση έδειξε απώλεια των πτυχών στην 3 μοίρα του δωδεκαδακτύλου . Οι βιοψίες έδειξαν διάχυτη κατα περιοχές μερική η ολική ατροφία των θηλών με παράλληλη αύξηση των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων και λεμφοπλασματοκυτταρικά κύτταρα στο χόριο. Τα ευρήματα αυτά είναι συμβατά με κοιλιοκάκη. Η κολονοσκόπηση μακροσκοπικά δεν έδειξε τίποτα και οι βιοψίες του παχέος και του τελικού ειλεού είναι φυσιολογικές. Ο διακοιλιακός υπέρηχος έδειξε λιπώδη διήθηση χωρίς  παγκρεατική φλεγμονή η ατροφία.

ΤΙ ΘΑ ΠΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ;

Θα την πούμε ότι πάσχει από κοιλιοκάκη ότι χρειάζεται να κάνει ειδική δίαιτα ελεύθερη γλουτένης ότι χρειάζεται διαιτητική παρακουλούθηση και συχνή παρακουλούθηση.

ΣΕ ΠΟΙΑ ΗΛΙΚΙΑ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ Η ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ;

Μπορεί να παρουσιαστεί σε κάθε ηλικία αλλά συνήθως στην παιδική και λιγότερο στη μέση ηλικία.

Έχει μια προδιάθεση για εμφάνιση κυρίως στις γυναίκες. Πολλοί ενήλικες  είναι ασυμπτωαματικοί και η διάγνωση γίνεται τυχαία σε προληπτικό έλεγχο.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΠΙΘΑΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗΣ;

• Συμπτώματα δυσαπορρόφησης: διάρροια, στεατόρροια, απώλεια βάρους, λήθαργος, φούσκωμα, και κοιλιακή δυσφορία.
• Χρόνια η υποτροπιάζουσα σιδηροπενική αναιμία.
• Μια μεμονωμένη διατροφική έλλειψη όπως σίδηρος και ασβέστιο(που απορροφούνται στο ανώτερο λεπτό έντερο)  φολλικό οξύ , βιταμίνη C και B12(που απορροφούνται στη νήστιδα και στον ειλεό) Το τελευταία συμβαίνει κυρίως σε πιο προχωρημένη νόσο.
• Ένα έντονο και κνησμώδες, φυσσαλιδώδες εξάνθημα στους αγκώνες και στους γλουτούς που ονομάζεται ερπητοειδής δερματίτιδα. Περίπου 90% των ασθενών αυτών έχουν ατροφία των λαχνών.
• Μειωμένη γονιμότητα και ολιγο/αμμηνόρροια στις γυναίκες
• Πόνος στα οστά και πιθανά κατάγματα από οστεοπόρωση λόγω έλλειψης  βιταμίνης D και δυσαπορρόφησης ασβεστίου.
• Νευρολογική νόσος όπως περιφερική νευροπάθεια και συμπτώματα από την παργκεφαλίδα είναι περισσότερο σπάνια. Τα συμπτώματα υποχωρούν με την έναρξη της θεραπείας.
• Παθολογική ηπατική βιοχημεία που ανακαλύπτεται σε έλεγχο για άλλο λόγο.

ΥΠΑΡΧΕΙ ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ;

Τα προδιαθετιμένα άτομα αναπτύσσουν μια ανοσολογική αντίδραση στη γλουτένη και στα παράγωγα της πεπτίδια. Υπάρχει περίπου 10% γενετική προδιάθεση σε πρώτου βαθμού συγγενείς. Αυτοί μεταφέρουν  το γονίδιο HLA-DQ2(η πλειοψηφία) η DQ8.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗΣ;

Μια δίαιτα ελύεθερη γλουτένης είναι η ενδεδειγμένη .Πρέπει να συμβουλευτεί ειδικό διαιτολόγο που θα τακτοποιήσει το διαιτολόγιο ώστε να το ακολουθεί πιστά. Εμείς μπορούμε να συστήσουμε προιόντα ελεύθερης γλουτένης και να χορηγήσουμε την ιατρική γνωμάτευση ότι τα χρειάζεται. Τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν μετά από 2 εβδομάδες αυστηρής δίαιτας στα 3/4 των ασθενών.

Ο ορολογικός έλεγχος πρέπει να επαναληφτεί μετα από 3-6 μήνες. Πολλοί γαστρεντερολόγοι συμβουλεύουν επανάληψη της ενδοσκόπησης και λήψη βιοψιών για να πιστοποιηθεί η αποκατάσταση της ατροφίας των λαχνών. Παρόλα αυτά η ιστολογική αποκατάσταση χρειάζεται μέχρι και 12 μήνες για να αποκατασταθεί. Στην ασθενή θα δοθούν ταμπλέτες σιδήρου για τη σιδηροπενική της αναιμία που μπορεί να αποκατασταθεί μετά από δίαιτα ελεύθερη γλουτένης αλλά δίνεται θεραπεία γιατι η ασθενής αισθάνεται λήθαργο. Μπορεί να χρειαστεί επίσης συμπληρώματα φυλλικού οξέος εάν υπάρχει έλλειψη.

Έχει ανάγκη από μια DEXA εξέταση επειδή υπάρχει κίνδυνος οστεοπόρωσης.Οι μισοί ασθενείς ακόμη και σε δίαιατα ελεύθερη γλουτένης  γίνονται οστεοπορωτικοί  εξαιτίας  της δυσαπορρόφησης του ασβεστίου με αποτέλεσμα δευτεροπαθούς υπερπαραθυροειδισμού. Έχουν ανάγκη από ασβέστιο και βιταμίνη D και διφωσφωνικά.
Εάν τα συμπτώματα υποδηλώνουν μια μη ανοχή στη λακτόζη αποφεύγεται το γάλα η υπαρχουν προιόντα στην αγορά που είναι εμπλουτισμένα με λακτόζη.
Οι ασθενείς μπορούν να μάθουν περισσότερα μέσα απο το σύλλογο τους η από διάφορες ιστοσελίδες στο διαδίκτυο.



ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΠΙΜΕΝΟΥΝ ΠΑΡΑ ΤΗ ΔΙΑΙΤΑ ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΓΛΟΥΤΕΝΗΣ;
Γνωρίζουμε ότι η ευαισθησία στη γλουτένη επιμένει εφόρου ζωής.Επομένως μια κακή συμμόρφωση στι δίαιτα ελύεθερη γλουτένης ειναι η κυριότερη αιτία για επιμονα η υποτροπιάζοντα συμπτώματα. Αλλα αίτια είναι οι μη θεραπευμένες διατροφικές ελλείψεις μια μη αναγνωρισμένη υπολακτασία η ακόμη και επιπλοκές της νόσου.
Σοβαρή ανθεκτική νόσος απαντά σε μια θεραπεία με από του στόματος κορτικοστεροειδή.
Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος λεμφώματος από Τ-κύτταρα στο λετό έντερο , αδενοκαρκίνωμα και πιθανών οισοφαγικό καρκίνωμα σε ασθενείς με κοιλιοκάκη. Μια καλή συμμόρφωση στην δίαιτα ελέυθερη γλουτένης περιορίζει δραστικά αυτές τις κακοήθεις επιπλοκές.

ΤΙ ΕΓΙΝΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Επισκέφτηκε ειδική διαιτολόγο για δίαιτα ελεύθερη γλουτένης. Αναφέρει ότι ακολουθεί πιστά τις συμβουλές και το διαιτολόγιο της διαιτολόγου και τα συμπτώματα της υποχώρησαν μέσα σε λίγες εβδομάδες. Μετά από έλεγχο 3 μηνών τα αντιενδομυσιακά αντισώματα έχουν εξαφανιστεί και η αναιμία της δεν υπάρχει. Οι τρανσαμινάσες εξακολουθούν να είναι ανεβασμένες. Η ALT αυξήθηκε σε 360U/L η ALP σε 562 U/L η γ-GT σε 79 U/L και η χολερυθρίνη σε 7μmol/l.Η λευκωματίνη ο χρόνος προθρομβίνης και τα αιμοπετάλια είναι φυσιολογικά.
Η εξέταση DEXA επιβεβαίωσε  ένα σκορ σπονδυλικής στήλης Τ -3,6  και συνολικό σκορ ισχίου Τ -2,1 που είναι συματό με οστεοπόρωση. Δόθηκαν οδηγίες για αλλαγή τρόπου ζωής και άρχισε βιταμίνη D 800U/ημέρα ,ασβέστιο 1000mg/ημέρα και διφωσφωνικό μια φορά την εβδομάδα.


ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ΤΩΝ ΤΡΑΝΣΑΜΙΝΑΣΩΝ;
Η παθολογική ηπατική βιοχημεία είναι σημειολογία της κοιλιοκάκης και μπορεί να συμβεί σε ποσοστό μέχρι 40% των ασθενών . Εάν προέρχεται από την κοιλιοκάκη υποχωρεί με μια καλη συμμόρφωση σε δίαιτα ελέυεθρη γλουτένης.


ΕΑΝ Η ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΗΠΑΤΙΚΗ ΒΙΟΧΗΜΕΙΑ ΕΠΙΜΕΝΕΙ ΠΑΡΑ ΤΗΝ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ;
Όπως και σε κάθε ασθενή που έχει παθολογικη ηπατικη βιοχημεία κάνουμε στον ασθενή έναν υπέρηχο άνω κοιλίας. Επίσης του ζητάμε πλήρη εργαστηριακό έλεγχο του ήπατος και των αιτιών που ανεβάζουν τις τρανσαμινάσες. Η ασθενής μα έχει κάνει ήδη υπέρηχο που αποκάλυψε λιπώδη διήθηση ήπατος.Έτσι αρχικά της δόθηκαν οδηγίες για συστηματική άσκηση , επίσης για υγειινή διατροφή και πλήρης αποχή από το αλκοόλ.. Ελέχθηκε επίσης ξανά η γλυκόζη νηστείας για να αποκλειστεί ότι δεν υπάρχει διαβήτης.

ΤΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΙΧΑΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Το σάκαρο ήταν φυσιολογικό. Ο ορολογικός έλεγχος για ηπατίτιδα B και C ήταν αρνητικός. Η ηλεκτροφόρηση του αίματος έδειξε  αυξημένη IgG και IgA  με πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία.Ο έλεγχος για αυτοάνοση ηπατίτιδα έδειξε θετικά anti-SM αντισώματα 1/40.Ο υπόλοιπος έλεγχος για α1-αντιθρυψίνη, φεριττίνη, σερουλοπλασμίνη και α-φετοπρωτείνη(AFP) ήταν φυσιολογικά.
Κατόπιν η ασθενής προχώρησε σε βιψία ήπατος που επιβεβαίωσε τη διάγνωση της αυτοάνοσης ηπατίτιδος. Ξεκίνησε θεραπεία με στεροειδή με βελτίωση της ηπατικής βιοχημείας.

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα μιλήσουμε για μια ασθενή 30 ετών , γυναίκα με δυσκοιλιότητα.
Η Κωνσταντίνα είναι μια νέα γυναίκα που ήρθε στο ιατρείο με σοβαρή δυσκοιλιότητα. Αισθάνεται έντονο φούσκωμα, το τελευταίο διάστημα πήρε βάρος και έχει κράμπες στην κοιλιά.Δοκίμασε να πάρει καθαρτικά χωρίς όμως ανακούφιση. Έτσι προσέρχεται για παραιτέρω βοήθεια.

ΤΙ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ;.
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ

• Ποιά είναι η συχνότητα , η φύση και και η σύσταση των κοπράνων της;
• Εδώ και πόσο καιρό υποφέρει από τα συμπτώματα της;
• Υπάρχει απαφρακτικό πρόβλημα; Έχει δυσκολία στην αποβολή;
• Εχει η ασθενή μας εντονη επιθυμία για κένωση;
• Υπάρχει ασυνήθιστη στάση καθίσματος στη κένωση;
• Χρειάζεται να βάλει δάκτυλο η να πιέσει την κοιλιά για να γίνει η αφόδευση;
• Ζορίζεται για να περάσει τα κόπρανα από τον πρωκτό;
• Υπάρχει παρατεταμένος χρόνος  και ασυνήθιστη προσπάθεια;
• Έχει η ασθενής την αίσθηση της ατελούς κένωσης;
• Υπάρχει περιπρωκτικός πόνος;
• Υπάρχει απώλεια αίματος απο το ορθό;
• Είχε ποτέ στο παρελθόν ενσφήνωση κοπράνων η να έχει λερώσει τα εσώρουχα απο ακράτεια κοπράνων;
• Προβληματίζεται με τις κενώσεις της;

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΠΟΝΟ ΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ

• Ποιος είναι ο χαρακτήρας του πόνου;
• Ποια ειναι η εντόπιση του πόνου;
• Ποια ειναι η αντανάκλαση του πόνου;
• Ποια ειναι η ένταση του πόνου;
• Ποια ειναι η συχνότητα του πόνου;
• Ποιοι παράγοντες τον επιδεινώνουν και ποιοι τον καλυτερεύουν;
• Υπάρχουν συσχετίσεις με τον πόνο;

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΒΑΡΟΣ

• Ποιά είναι η αύξηση του βάρους;
• Σε πόσο χρονικό διάστημα;

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΦΟΥΣΚΩΜΑ

• Εδώ και πόσο καιρό;
• Πότε στη διάρκεια της ημέρας;
• Υπάρχουν επίσης ερυγές;
• Αυξημένη αποβολή αερίων;

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΝΑΥΤΙΑ ΚΑΙ ΤΟΝ ΕΜΕΤΟ

• Έχει η ασθενής ναυτία;
• Κάνει εμετό;
• Είναι ο εμετός κοπρανώδης;
• Έχει σχέση με φαγητό η με την κένωση;

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

• Υπάρχει μυικη αδυναμία;(μυοπάθεια) που υποδηλώνει νόσο Cushing
• Υπάρχουν συμπτώματα υποθυροειδισμού; όπως ατονία λήθαργος; αλωπεκία; μη ανοχή στο κρύο;
• Υπάρχουν εξωεντερικές εκδηλώσεις της νόσου του Crohn; όπως έλκη στο στόμα , εξάνθημα, αρθρίτιδα, φλεγμονή στα μάτια;
• Υπάρχουν νευρολογικά συμπτώματα;

ΤΙ ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΙ Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΤΗΣ;

Η ασθενής περιγράφει οτι εδώ και ένα χρόνο έχει δυσχεσία με μια κένωση την εβδομάδα, τα κόπρανα της είναι σκληρά  μη σχηματισμένα σωστα σαν λουκάνικο κόπρανα.Το προηγούμενο διάστημα είχε 1 κένωση ανα 3ημερο.Δεν υπάρχει αίμα η βλεννα στα κόπρανα, δεν υπάρχει έντονο ζόρισμα στην κένωση και δεν υπάρχει συχνή επιθυμία για κένωση. Επίσης έχει ένα απροσδιόριστο αίσθημα δυσφορίας στην αριστερή κάτω κοιλιά(αριστερό λαγόνιο βόθρο) που δεν ανακουφίζεται με την κένωση.. Τους τελευταίους μήνες παράλληλα έχει ναυτία περιστασιακά και ένα αίσθημα φουσκώματος ειδικά μετά το φαγητό.Η ασθενής μας είχε μερικά επεισόδεια εμέτων. Εχει κακή όρεξη  και αναφέρει ότι παρόλη την κακή της όρεξη έχει πάρει 10 κιλά το τελευταίο 4μηνο.


ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ;

• Υποφέρει από κατάθλιψη;
• Υπάρχει ιστορικό σεξουαλικής κακοποίησης;
• Μπορεί η ασθενής να είναι έγκυος;
• Έχει παιδιά; Ηταν οι γέννες φυσιολογικές η μια τραυματική εμπειρία;
• Εάν η ασθενής ηταν μεγάλη έχει ιστορικό υστερεκτομής;
• Υπάρχει ιστορικό θυροειδικής νόσου;(υποθυροειδισμός;)
• Είναι η ασθενής διαβητική;

ΠΑΙΡΝΕΙ Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΦΑΡΜΑΚΑ;

• Τι καθαρτικά έχει πάρει;
• Σε ποια δόση;
• Ποιο ήταν το αποτέλεσμα; Μια μακροχρόνια χρήση καθαρτικών μπορεί να προκαλέσει καθαρτικό μεγάκολο , υποκαλιαιμία και melanosis coli. 
• Άλλα φάρμακα που προκαλούν δυσκοιλιότητα;
• Οπιοειδή;
• Αντιχολινεργικά;
• Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά;
• Σίδηρος;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

• Τρώει η ασθενής φρούτα; λαχανικά;  ψωμί ολικής άλεσης; φυτικές ίνες;
• Ασκείτε καθημερινά; η σε τακτική βάση; η κάνει καθιστική ζωή;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΤΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ;

• Υπάρχει οικογενειακό ιστορικό καρκίνου παχέος; σε άτομα ειδικά που είναι κάτω από 50 ετών;
• Υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου του εντέρου;

ΤΙ ΑΝΑΦΕΡΕΙ Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΑΣ;

Η ασθενής μας έχει προηγούμενο ιστορικό κατάθλιψης και ημικρανιών. Παίρνει φλουεξετίνη καθημερινά. Το μόνο καθαρτικό που έχει πάρει είναι λακτουλόζη 10ml  μέχρι 3 φορές την ημέρα που δεν έχει όμως αποτέλεσμα μετά από 2 εβδομάδες. Παίρνει παρακεταμόλη και κωδείνη για τον κοιλιακό της πόνο. Μένει με τον σύντροφο της καπνίζει 2 πακέτα την ημέρα και πίνει περιστασιακά αλκοόλ. Δουλεύει σαν διοικητική υπάλληλος σε μια εταιρία και έχει γενικά καθιστική ζωή.
Περιγράφει τη δίαιτα της ότι είναι φτωχή σε φυτικές ίνες με λίγα φρούτα η λαχανικά. Ο θείος της είχε  καρκίνο του παχέος εντέρου στα 58 και η γιαγιά της είχε διαβητική αυτόνομη νευροπάθεια και δυσκοιλιότητα. Η μητέρα της υποφέρει από υποχονδρίαση και έντονο άγχος.


ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΨΑΧΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;

• Υπάρχει χλωμάδα;
• Υπάρχουν εξωεντερικά ευρήματα νόσου Crohn; όπως έλκη στο στόμα; οζώδες ερύθημα; αρθρίτιδα; κόκκινα μάτια;
• Υπάρχουν ευρήματα θυροειδικής νόσου; βρογχοκήλη; αλωπεκία; μειωμένα νευρολογικά αντανακλαστικά;
• Κοιλιακή μάζα στη ψηλάφηση;
• Ουλές στην επισκόπηση;
• Διαταραχή εντερικων ήχων; με αυξημένους η μειωμένους εντερικούς ήχους; σιγή; μεταλλικοί ήχοι;
• Υπάρχουν ουλές , συρίγγια και εξωτερικές αιμορροίδες η ραγάδα; στην επισκόπηση του πρωκτού;
• Υπάρχει αισθητικότητα στην περιπρωκτική περιοχή; μάζα; στένωση απο ουλή; αίμα; κοπρόσταση;
• Αυξημένος η μειωμένος τόνος σφικτήρα; χαλαρά και στην σύσφιξη
• Έλεγχος καθόδου του περινέου;
• Νευρολογική σημειολογία;

ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΕΧΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;
Η εξέταση έδειξε κοιλιακή διάταση  , ευαισθησία στον αριστερό λαγόνιο βόθρο με ψηλαφητά κόπρανα στο έντερο και αυξημένο εντερικό περισταλτισμό. Έχει φυσιολογικό τόνο στον πρωκτό χωρίς κόπρανα στο ορθό.Υπάρχουν στοιχεία καθόδου του περινέου.Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική.


ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ;

• Φαρμακευτική δυσκοιλιότητα π.χ από κωδείνη
• Παράγοντες από τρόπο ζωής π.χ δίαιτα φτωχή σε φυτικές ίνες
• Απουσία άσκησης
• Εγκυμοσύνη
• Κινητικές διαταραχές όπως δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης
• Μηχανικά προβλήματα όπως στένωση που προκαλεί μερική απόφραξη
• Μεταβολικά αίτια όπως υπερασβεστιαμία.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑΣ;

• Μειωμένη λήψη υγρών και φυτικών ινών;
• Ακινησία η μειωμένη κίνιση;
• Εγκυμοσύνη;
• Μεγάλη ηλικία;
• Φάρμακα: οπιοειδή; αντιχολινεργικά; σίδηρος;
• Κινητικές διαταραχές; όπως ιδιοπαθής δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης , ευερέθιστο έντερο με στοιχείο δυσκοιλιότητας(IBS-C)
• Μηχανική απόφραξη από:κήλη; όγκο; ίνωση; (π.χ νόσος Crohn) πυελική μάζα(ινοειδές)
• Ορθοπρωκτικός πόνος από:  ραγάδα; έλκος ορθού η θρομμωμένη αιμμοροίδα
• Στένωση ορθοπρωκτού; πρόπτωση βλεννογόνου; ορθοκήλη; κάθοδος περινέου; 
• Μεταβολική διαταραχή ;όπως υπερασβεστιαιμία και υποκαλιαιμία
• Ενδοκρινολογική νόσος όπως υποθυροειδισμός 
• Βλάβη στη σπονδυλική στήλη όπως πολλαπλή σκλήρυνση η μετάσταση στη σπονδυλική στήλη.
• Νόσος κεντρικού νευρικού συστήματος π.χ Parkinso
• Απουσία εντερικών νεύρων σε περίπτωση απουσίας γαγγλίων(Hirschprung, Chagas)
• Βλάβη νεύρων πυελικού εδάφους; π.χ τραύμα η αυτοάνομη νευροπάθεια;
• Έντονο stress εάν υπάρχει τραύμα η βλάβη σε περίπτωση υπεραντίδρασης του συμπαθητικού.

ΤΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

Η ασθενής είναι νέα , δεν υπάρχουν επικίνδυνα συμπτώματα όπως

• απώλεια βάρους;
• τεινεσμός;
• αιμορραγία ορθού;

ΟΥΡΩΝ

• βήτα -HCG(χοριακή γοναδοτροπίνη)(τεστ εγκυμοσύνης)

ΑΙΜΑΤΟΣ

• γενική αίματος για αναιμία
• ηλεκτρολύτες για υποκαλιαμία
• ασβέστιο και λευκωματίνη για υπερασβεστιαιμία
• έλεγχο θυροειδούς(TSH και ελεύθερη Τ4) για υποθυροειδισμό.
• CRP που μπορεί να είναι αυξημένη σε φλεγμονώδεις καταστάσεις.

ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΟΘΟΥΝ;

• Αποφυγή φαρμάκων που προκαλούν δυσκοιλιότητα. Αντικατάσταση της κωδείνης με μη κωδεινούχα αναλγητικά
• Σύσταση για πρόσληψη φυτικών ινών με περισσότερα φρούτα, λαχανικά και ψωμί ολικής άλεσης
• Επαρκής πρόσληψη υγρών τουλάχιστον 8 ποτήρια νερού την ημέρα.
• Τακτική άσκηση τουλάχιστον 20 λεπτά 3 φορές την εβδομάδα
• Περιορισμός συναισθηματικού και ψυχολογικού άγχους. 
• Επανεκπαίδευση και εξάσκηση του εντέρου. Αποφυγή παρατεταμένης στάσης στην τουαλέτα, αποφυγή έντονης προσπάθειας,
• Να μην αγνοούμε την επιθυμία γιε κένωση
• Καλό είναι να έχουμε μια σταθερή ώρα για κένωση.
• Φαρμακευτική αγωγή μόνο σε περίπτωση που τα παραπάνω μέτρα αποτυγχάνουν και για λίγο χρονικό διάστημα.

ΤΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΕΧΟΥΜΕ;

• Διόρθωση ηλεκτρολυτών διαταραχών
• Διόρθωση θυροειδικής νόσου
• Καθαρτικό διάλυμα ανάλογα με την αιτία η ακόμη και συνδυασμός.

ΤΙ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Η Κωνσταντίνα προσήλθε στο ιατρείο 1 μήνα αργότερα.Άλλαξε τη δίαιτα της αυξάνοντας την ποσότητα των φυτικών ινών και την ποσότητα των υγρών και ξεκίνησε να πηγαίνει στη δουλειά της με ποδήλατο. Σταμάτησε να παίρνει κωδείνη και αντικατέστησε με απλή παρακεταμόλη αλλά με μερική βελτίωση του κοιλιακού άλγους. Επίσης πήρε μακρογόλη 2 φακελάκια την ημέρα και σέννα  τις τελευταίες 3 εβδομάδες χωρίς όμως βελτίωση των κενώσεων. Οι κενώσεις είναι μαλακότερες και μερικές φορές υδαρείς αλλά η συχνότερα είναι ακόμη μια φορά την εβδομάδα και συνεχίζει να έχει κοιλιακή διάταση.
Δεν είναι έγκυος και οι αιματολογικές της εξετάσεις είναι φυσιολογικές με φυσιολογικούς ηλεκτρολύτες, ασβέστιο και θυροειδικές εξετάσεις.


ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΕΚΕΙΝΕΣ ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΚΟΜΗ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

• Εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση και λήψη ιστοτεμαχίων απο τον βλεννογόνο σε ασθενείς που είναι κάτω από 50  και δεν έχει επικίνδυνα συμπτώματα.
• Κολονοσκόπηση σε ασθενείς που είναι πάνω από 50 η υπάρχουν επικίνδυνα συμπτώματα.
• Μια απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να δείξει κόπρανα μαζεμένα σε ένα σημείο η να ανακαλύψει μεγάκολο η μεγαορθό η να αναδείξει απόφραξη του λετού η του παχέος εντέρου.
• Διάβαση παχέος εντέρου με ακτινοσκιερά σφαιρίδια και ακτιογραφίες που γίνονται την 3η και 5η μέρα μετα την κατάποση. Είναι χρήσιμη διάγνωση για να διαχωριστεί η δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης απο την δυσκοιλιότητα με φυδιολογική διάβαση.
• Μανομετρία ορθοπρωκτού: μετράει τις πιέσεις στο ορθό και τον πρωκτό
• Αφοδογραμμα : για να ανακαλυψει διαταραχές αφόδευσης
• Βιοψία σε όλο το πάχος του ορθού: σε περίπτωση που η μανομετρία αναδείξει αναστολή χάλασης έξω σφικτήρα.
• Μαγνητική τομογραφία της περιοχής και της σπονδυλικής στήλης για ανάδειξη ανατομικών βλαβών.

ΤΙ ΕΔΕΙΞΑΝ ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

 Η απλή ακτινογραφία κοιλίας που έγινε αποκάλυψε παραμονή μεγάλη κατακράτηση κοπράνων στο παχύ έντερο χωρίς στοιχεία απόφραξης. Η εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση και η λήψη ιστοτεμαχίων είναι φυσιολογικές. Η μανομετρία  ορθού ηταν φυσιολογική.Το αφοδογραμμα ήταν φυσιολογικό και δεν υπήρχε κάθοδος του πυελικού εδάφους. Αποδείκτηκε ότι είχε δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης.Είχε επίσης αδυναμία διάνοιξης πρωκτικού σωλήνα χωρίς να έχει συνεχή επιθυμία για κένωση.


ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ;

• καθαρτικό διάλυμα 1-3 φακελάκια για να καθαρίσει το έντερο
• Ωσμωτικά καθαρτικά σε μεγάλες δόσεις 2 φακελάκια 2 φορές την ημέρα
• Διεγερτικά καθαρτικά μόνοσε περιόδους κρίσεις περιστασιακά και όχι καθημερινά για μεγάλο διάστημα
• αντιμετώπιση του άγχους
• βιοανάδραση
• χειρουργική εκτίμηση για έκχυση τοξίνης Botulium.

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα μιλήσουμε για ένα νεαρό ασθενή 25 ετών , τον Πέτρο που είναι 26 ετών και πρόσφατα μετακόμισε από την Αθήνα στην Καλαμαριά της Θεσσαλονίκης.Αναφέρει ότι έχει αύξηση των κενώσεων μέχρι 5 την ημέρα μαζί με συνοδό κοιλιακό άλγος και γενική κακουχία, αδιαθεσία εδώ και 6 μήνες. Πριν την μετακίμιση του στην Καλαμαριά ο παθολόγος του στην Αθήνα διαπίστωσε οτι πάσχει από αναιμία και του συνέστησε να αυξήσει την πρόσληψη  σιδήρου στην δίαιτα του. Η κατάσταση του φαίνεται να χειροτερεύει και ρωτάει τι του συμβαίνει και πως μπορεί να αντιμετωπιστεί.


ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΥΤ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΤΟΥ ΚΑΝΟΥΜΕ;
ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ;

• Εδώ και πόσο καιρό έχουν αλλάξει οι κενώσεις του;
• Πόσες ήταν οι κενώσεις του πριν να αλλάξουν;
• Πως ακριβώς είναι οι κενώσεις του; είναι υδαρείς; μαλακές; με αίμα; βλεννώδεις; λιπαρές; χλωμές; δύσοσμες; κολλώδεις; 
• Υπάρχει συχνή και ισχυρή επιθυμία για συχνή κένωση;
• Ξυπνάει για να κάνει κένωση;
• Ποια είναι η φύση του κοιλιακού άλγους; 
• Ο πόνος είναι εντοπιζόμενος; διάχυτος;
• Είναι πρώτη φορά που παρουσιάζονται τα συμπτώματα;(1ο επεισόδειο) η υπήρχαν προηγούμενα επεισόδεια;

 ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ;

• Το βάρος; είναι σταθερό η έχει μειωθεί;
• Υπάρχουν φλεγμονώδη συμπτώματα; αρθραλγία; εξανθήματα στο δέρμα; οφθαλμολογικές διαταραχές; πυρετός; εφίδρωση;
• Υπάρχει εύκολη κόπωση; κούραση; ανησυχία;

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ;

• Καπνίζει; Σταμάτησε πρόσφατα το κάπνισμα; Το κάπνισμα προστατεύει σε ελκώδη κολίτιδα αλλά χειροτερεύει τη νόσο του Crohn
• Πίνει; ποια ποσότητα; την ημέρα την εβδομάδα; η παγκρεατική φλεγμονή και η ατροφία μπορεί να προκληθεί από μεγάλη κατανάλωση αλκοόλ. Στο τέλος μπορεί να προκληθεί στεατόρροια και δυσαπορρόφηση.
• Καταναλώνει παραιατρικά φάρμακα;
• Ταξίδεψε στο εξωτερικό; μήπως κόλλησε μια λοίμωξη;
• Μήπως κατανάλωσε τροφή η αλκοόλ που μπορεί να προκάλεσε μόλυνση. Χρειάζεται ένα λεπτομερές ιστορικό.
• Είναι σεξουαλικά ενεργός; μήπως κόλλησε σεξουαλικό μεταδιδόμενο νόσημα;
• Υπάρχει παρόμοιο οικογενειακό ιστορικό η διαταραχή εντερικής νόσου;
• Παίρνει φάρμακα; Χρειάζεται ενα λεπτομερές λήψης φαρμάκων.

ΤΙ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Οι κενώσεις όπως είπαμε είναι συχνότερες από πριν που πήγαινε μια φορά την ημέρα όπως επίσης είναι υδαρείς με μεγάλη ποσότητα βλέννας. Δεν υπάρχει εμφανή ποσότητα αίματος στις κενώσεις. Το βάρος του ασθενούς μας έχει ελλατωθεί κατα 5 κιλά  παρόλο που προσπαθεί να φάει όσο πιο καλά και υγειινά μπορεί. Ο πόνος στην κοιλιά εντοπίζεται κυρίως στον δεξιό λαγόνιο βόθρο , συνεχής και μέτριος σε ένταση. Ο πόνος δεν ανακουφίζεται με την κένωση και δεν πήρε καθόλου αναλγητικά.
Όταν άρχισε να σκέφτεται τα συμπτώματα του κατάλαβε ότι είναι πιο κουρασμένος από ότι συνήθως, έχει επώδυνες αρθρώσεις κυρίως στο γόνατα και στους αγκώνες..Δεν παρατήρησε εξανθήματα στο δέρμα αν και σκέφτηκε ότι έχει πιο συχνά άφθες στο στόμα από ότι συνήθως και επουλώνονται πιο δύσκολα.
Δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ειδικά ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου η κοιλιοκάκης.Δεν καπνίζει και πίνει σπάνια.
Παντρεύτηκε τον τελευταίο χρόνο και για αυτό μετακόμισε από την Αθήνα στην Καλαμαριά γιατι η γυναίκα του είναι διευθύντρια πολυεθνικής εταιρίας. Εκανε ένα γαμήλιο ταξίδι στο Παρίσι και πέρα από αυτό τίποτα.Κάνει μια συνηθισμένη δίαιτα  και είναι ενήμερη ότι μπορεί να κολλήσει σαλμονέλλωση από μη καλά ψημένο κοτόπουλο η αυγά. Εκτός από τη λήψη σιδήρου ο ασθενής δεν πήρε άλλα φάρμακα και δεν ήταν ποτέ σοβαρά άρρωστος.


ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ;

• Ευερέθιστο έντερο;
• Χρόνια παρασιτική λοίμωξη
• Ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος εντέρου
• Εντερική φλεγμονή π.χ φυματίωση , γερσινίωση , αμοιβάδωση
• Μικροσκοπική κολίτιδα
• Κοιλιοκάκη
• Χρόνια παγκρεατίτιδα
• Θυροειδοτοξίκωση
• Χρόνια χρήση καθαρτικών
• Εντεροπάθεια από AIDS
• Εντερικό λέμφωμα
• Νευροενδοκρινικός όγκος π.χ  σύνδρομο Zollinger Ellison

ΤΙ ΣΥΜΠΕΡΑΙΝΟΥΜΕ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ  ΤΟΥ  ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

Η απώλεια βάρους , η αναιμία η κόπωση σε ένα ασθενή που προηγούμενα  ήταν ασυμπτωματικός  κάνει τη διάγνωση του ευερέθιστου εντέρου απίθανη. Η απουσία ταξιδιού σε ενδημική περιοχή κάνει επίσης την γιαρδίαση απίθανη. Δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό παγκρεατίτιδος ούτε κατανάλωση αλκοόλ για να υποστηρίξει τη  διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδος. Δεν υπάρχουν στοιχεία για διατροφικές παρεκτροπές η δυσανεξίας σε τροφές ούτε επίσης ιστορικό κατάχρησης καθαρτικών. Είναι επίσης απίθανο να έχει θυροειδοτοξίκωση γιατι δεν έχει δυσανεξία στη ζέστη η άλλα συμπτώματα της νόσοιυ. Δεν έχει παράγοντες κινδύνου για Aids. Η κοιλιοκάκη και η ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου είναι διαφορετικές οντότητες ειδικά όταν ο ασθενής έχει αναιμία , αρθροπάθεια και αφδώδη έλκη.


ΤΙ ΠΕΡΙΜΕΝΕΙ ΚΑΝΕΙΣ ΝΑ ΒΡΕΙ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;

• Σημεία αναιμίας;
• Σημεία διατροφικών ελλειμάτων όπως κοιλονυχία; γωνιακή στοματίτιδα;
• Πληκτροδακτυλία που μπορεί να εμφανιστεί σε φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.
• Δερματικό εξάνθημα η προηγούμενο εξάνθημα συνηγορεί για κοιλιοκάκη και μπορεί να συνυπάρχει με οζώδες ερύθημα η γαγγρανώδες πυόδερμα.
• Υπάρχουν έλκη η αφθώδεις διαβρώσεις στο στόμα;
• Υπάρχει φλεγμονή στα μάτια;
• Υπάρχει λεμφαδενοπάθεια;
• Ποιος είναι ο δείκτης μάζας σώματος; ελλειποβαρής είναι σε δυσαπορρόφηση η χρόνια φλεγμονή.
• Υπάρχει ψηλαφητή μάζα; όπως φλεγμονώδης μάζα τελικού ειλεού και τυφλού σε νόσο του Crohn η σε πάχυνση ελίκων εντέρου σε ελκώδη κολίτιδα.
• Υπάρχει διόγκωση ενδοκοιλιακών οργάνων; ειδικά ήπατος; σπληνός; που συνηγορεί ηπατοπάθεια η λεμφοεξελικτική νόσος;
• Υπάρχουν σημεία περιπρωκτικής νόσου του Crohn; ραγάδα; δερματικά ράκη; απόστημα; δρυφάδες;
• Έγινε δακτυλική εξέταση; ραγάδα; αιμορροίδες; μάζα;
• Σιγμοειδοσκόπηση; έλεγχος βλεννογόνου για βλάβες όπως πχ στην ελκώδη κολίτιδα

ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΕΧΟΥΜΕ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Ο ασθενής μας είναι αδύνατος, χλωμός και έχει πληκτροδακτυλία.Έχει μερικά αφθώδη έλκη κάτω από τη γλώσσα του.. Το δέρμα του είναι φυσιολογικό αλλά οι αγκώνες είναι ευαίσθητοι στην κίνιση. Ο δείκτης μάζς σώματος είναι 17 που είναι παθολογικός. Η ψηλάφηση της κοιλιάς αποκαλύπτει ψηλαφητή κακώς οριζόμενη μάζα στο δεξιό κοιλιακό βόθρο. Η δακτυλική εξέταση είναι φυσιολογική.

ΤΙ ΘΑ ΓΙΝΕΙ ΜΕΤΑ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;

Συνοψίζοντας βλέπουμε ότι ο ασθενής μας δεν είναι καλά είναι χλωμός αδύνατος κάνει μαλακές εως υδαρείς κενώσεις και έχει επώδυνη μάζα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Η πιθανότητα να υπάρχει προσβολή του τυφλού η τελικού ειλεού είναι υψηλή και η πιο πιθανή διάγνωση είναι της νόσου του Crohn. Παρόλο αυτά άλλες καταστάσεις μπορούν να μιμηθούν αυτή τη κατάσταση όπως ο καρκίνος του παχέος εντέρου, η φυματίωση της ειλεοτυφλικής περιοχής και σπάνιες λοιμώξεις με μικρόβια όπως η γερσίνια και η αμοιβάδα. Όλα αυτά πρέπει να αποκλειστούν;

ΤΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

ΚΟΠΡΑΝΩΝ;

• Σε ποια κατηγορία ανήκουν τα κόπρανα σύμφωνα με την κάρτα του Bristol;
• Είναι κατηγορίας 1;: κομματιασμένα , σκληρά κόπρανα σαν ξηροί καρποί που αποβάλλονται δύσκολα;
• Είναι κατηγορίας 2; σαν λουκάνικο αλλα διογκωμένα που περνουν δύσκολα;
• Είναι κατηγορίας 3; σαν λουκάνικο αλλα με σπασίματα στην επιφάνεια;
• Είναι κατηγορίας 4; σαν λουκάνικο η σαν φίδι μαλακά και λεία;
• Είναι κατηγορίας 5; κομματιασμένα αλλα μαλακά; που περνουν εύκολα;
• Είναι κατηγορίας 6 ; μαλακές κανώσεις με βλέννες;
• Είναι κατηγορίας 7; τελείως υδαρείς;
• Ποιος είναι ο όγκος των κοπράνων την ημέρα; κανονικά 200 ml
• Ποια ειναι η μακροσκοπικη εμφάνιση; υπάρχει αίμα η βλέννα; τότε μπορεί να υπάρχει φλεγμονή η νεοπλασία.
• Ποια είναι η μικροσκοπικη εμφάνιση; υπάρχουν ερυθρά; λευκά αιμοσφαίρια;παρουσία λίπους που συνηγορεί για παγκρεατική ανεπάρκεια η κοιλιοκάκη. Παρασιτολογική κοπράνων;
• Καλλιέργεια κοπράνων; σαλμονέλλωση;

ΑΙΜΑΤΟΣ;

• Γενική αίματος: για ανεύρεση αναιμίας και εάν είναι μικροκυτταρική μπορεί να υποδηλώνει καρκίνο παχέος;, κοιλιοκάκη;  η χρόνια φλεγμονώδη νόσο; εάν είναι μακροκυτταρική μπορεί να υποδηλώνει νόσο της νήστιδος: γιαρδίαση γαστρική νόσος:κακοήθη αναιμία, σύνδρομο Zollinger Ellison η νόσος του τελικού ειλεού:νόσος Crohn , γιαρδίαση, φυματίωση.
• Αυξημένα λευκά; μπορεί να υποδηλώνει λοίμωξη
• Αυξημένα αιμοπετάλια; μπορεί να υποδηλώνει χρόνια φλεγμονή η υποσπληνισμός που έχει σχέση με κολοιοκάκη.
• Έλεγχος ηλεκτρολυτών σε χρόνια διάρροια;
• Αυξημένα ηπατικά ένζυμα; μπορεί να ανέβουν σε κοιλιοκάκη; σε νόσο Crohn;
• Αυξημένα χολοστατικά ένζυμα; μπορεί να ανέβουν σε νόσους χοληφόρων, παγκρέατος.
• CRP; ανεβαίνει σε φλεγμονώδεις καταστάσεις όπως Crohn και εντερική φλεγμονή. Είναι συνήθως φυσιολογική σε κοιλιοκάκη. Μπορεί να είναι φυσιολογική σε ελκώδη κολίτιδα η σε κακοήθεια στα αρχικά στάδια.

ΤΙ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

• ASCA: ειδικά αντισώματα στη νόσο Crohn
• anti-EMA και anti-tTgA για την κοιλιοκάκη
• αμυλάση σε οξεία πακγκρεατίτιδα  οριακά αυξημένη η φυσιολογική σε χρόνια

ΤΙ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

• Διακοιλιακός υπέρηχος; έλεγχος της μάζας είναι απόστημα; υπάρχει χολολιθίαση; υπάρχει διαταρχή στο πάγκρεας;
• Απλή ακτινογραφία κοιλίας; απόφραξη; διάταση παχέος; διάτρηση; τοξικό μεγάκολο;
• Βαριούχο γεύμα; εντερόκλυση; για απεικόνιση λεπτού εντέρου;
• Αξονική τομογραφία; μαγνητική; με κατάποση σκιαστικού για σωστή απεικόνιση εντέρου και αποκλεισμό Crohn , ελκώδους κολίτιδος και καρκίνου παχέος

ΤΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;

• Οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση και λήψη ιστοτεμαχίων από λεπτό έντερο για αποκλεισμό κοιλιοκάκης η νόσου Crohn
• Πλήρης κολονοσκόπηση και ειλεοσκόπηση με λήψη ιστοτεμαχίων για αποκλεισμό παθήσεων όπως νόσου Crohn, εντερικής φυματίωσης, ελκώδους κολίτιδος η καρκίνου παχέος εντέρου.Οι βιοψίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μικροβιολογικές παραιτολογικές η ιολογικές εξετάσεις.

ΤΕΛΙΚΑ ΤΙ ΕΔΕΙΞΑΝ ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Ο ασθενής μας έχει μικροκυτταρική αναιμία. Έχει χαμηλό σίδηρο , οριακά επίπεδα Β12 και   φυσιολογικό φυλλικό οξύ . Τα επίπεδα της CRP είναι αυξημένα 30mg/l. Οι υπόλοιπες εξετάσεις αίματος είναι φυσιολογικές. Τα anti-tTgA είναι φυσιολογικά ενώ asca δεν μπόρεσε να κάνει. Ο υπέρηχος έδειξε πιθανή μάζα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο.. Η υπόλοιπη εξέταση ήταν φυσιολογική.
Η οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση ήταν φυσιολογική ενώ η κολονοσκόπηση έδειξε μερικά φλεγμονώδη στοιχεία στο τυφλό αλλά η ειλεοσκόπηση έδειξε βαθιά  και στρόγγυλα έλκη με βλεννοπυώδες εξίδρωμα. Οι βιοψίες από τα έλκη τεκμηρίωσαν τη διάγνωση της νόσου του Crohn με λίγα κοκκιώματα στον υποβλεννογόνλιο χιτώνα. Δεν βρέθηκαν βάκιλλοι η μυκοβακτηρίδια στην καλλιέργεια μετά από 6 εβδομάδες.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΠΙΟ ΠΙΘΑΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ;

Η πιο πιθανή διάγνωση είναι αυτή της νόσου Crohn λεπτού εντέρου χωρίς να αποκλειστεί  και η χρόνια λοίμωξη 100%.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ;

• Διακοπή καπνίσματος που επιδεινώνει τη  νόσο και κάνει τη θεραπεία ανθεκτική.
• 5 ASA(5 αμινοσαλικυλικά) που δρουν τοπικά στον τελικό ειλεό και παχύ έντερο με μέτρια αποτελεσματικότητα που είναι καλύτερη στην ελκώδη κολίτιδα
• Κορτικοειδή σε μέτρια η σοβαρή νόσο σε μεγάλες δόσεις για μικρό διάστημα με προοδευτική μείωση σε μερικές εβδομάδες με καλή αποτελεσματικότητα
• Σε σοβαρή νόσο χορηγείται ενδοφλέβια σε νοσοκομείο και μπορεί να συνδυαστεί με ένεμα 2 φορές την ημέρα.
• Σε μέτρια νόσο χορηγείται από το στόμα πρεδνιζολόνη 40 mg/d για 1 εβδομάδα μετά 30mg/d μετά 20 mg/d μετά 10 mg/d και μετά 5 mg/d όλες οι δόσεις μείωση ανα εβδομάδα.
• Μεγάλες δόσεις για μεγάλο διάστημα μπορούν να προκαλέσουν παρενέργειες όπως αλλαγές στη διάθεση διαταραχή ύπνου, αύξηση βάρους, ακμή , σακχαρώδη διαβήτη και μακροχρόνια οστεοπόρωση. Ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί και να χορηγηθεί ασβέστιο και βιταμίνη D για πρόληψη οστεοπόρωσης
• Η βουδεσονίδη είναι κορτικοειδές που μεταβολίζεται γρήγορα από το ήπαρ δεν έχει τόσες παρενέργειες και μπορεί να χρησιμοποιειθεί για μεγαλύτερο διάστημα από ότι γη πριδνιζολόνη.
• Η νόσος μπορτεί να μπει σε ύφεση με κορτικοειδή αλλά να υποπτροπιάσει με την μείωση η τη διακοπή της θεραπείας. Αν έχουμε συχνές υποτροπές η η νόσος είναι ανθεκτική στα κορτικοειδή περνάμε σε 3η γραμμή θεραπείας.
• Τα ανοσοτροποποιητικά όπως είναι η αζαθειοπρίνη και η μερκαπτοπουρίνη είναι η 3η γραμμή θεραπείας. Εμποδίζουν τη σύνθεση του DNA και έτσι τη παραγωγή λευκών αιμοσφαιρίων  στον μυελό. Ετσι ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται σε τακτική βάση παρακολουθώντας την ηπατική του λειτουργία και τη γενική του αίματος. Η μεθοτρεξάτη δεν πρέπει να δίνεται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας γιατί μπορεί να κάνει γενετικές ανωμαλίες.
• Οι βιολογικοί παράγοντες είναι η 4η γραμμή θεραπείας και χρησιμοποιείται  σε ασθενείς που δεν απαντουν η δεν ανέχονται τις προηγούμενες θεραπείες. Το 1ο από τα φάρμακα αυτά που βγήκε στην αγορά το infliximab είναι ένα χιμαιρικό ανάλογο ανατισώματος anti-TNF-a . Είναι πολύ αποτελεσματικό στην πρόκληση και στη διατήρηση της ύφεσης αλλά μπορεί να εμφανιστούν αλλεργικές αντιδράσεις που ξεπερνιούνται με τη χορήγηση νεότερων όπως adalimumab.
• Σε ορισμένες περιπτώσεις μέτριας η σοβαρής βλάβης  που είναι υψηλού κινδύνου μη ανταπόκρισης στην κλασσική αγωγή είναι προτιμότερο να κάνουμε την step-down θεραπεία ξεκινώντας από ανασοτροποποιητικά η βιολογικούς παράγοντες  και καταλήγοντας σε πιο απλά φάρμακα.
• Σε ορισμένες ειδικά επείγουσες περιπτώσεις χρειάζεται να γίνει χειρουργική εκτομή που όμως δεν είναι οριστική θεραπεία όπως στην ελκώδη κολίτιδα.

ΤΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΣΥΜΒΕΙ ΣΕ ΕΠΟΜΕΝΟ ΣΤΑΔΙΟ;

Περίπου 80% των ασθενών με νόσο του Crohn κάποια στιγμή θα χρειαστεί να κάνουν χειρουργική επέμβαση  σε αντίθεση με την ελκώδη κολίτιδα που είναι 20%.. Περίπου 90% οι ασθενείς με νόσο Crohn θα μπούν σε ύφεση ενώ 10% θα χρειαστούν συμπληρωματική θεραπεία. 5% θα πάρουν βιολογική θεραπεία.Οι ασθενείς με νόσο Crohn έχουν μειωμένο προσδοκώμενο επιβίωσης σε σχέση με φυσιολογικά άτομα σε αντίοθεση με ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα που έχουν φυσιολογικό προσδωκόμενο χρόνο επιβίωσης.

ΗΛΙΑΔΗΣ Χ. ΜΑΡΙΟΣ

Ειδικός Γαστρεντερολόγος

Τραπεζούντος 60 και Μεταμορφώσεως 23 (γωνία) 1ος όροφος

Καλαμαριά (απέναντι από τα Goodys)

Τηλ:2310441023 κιν:6946682983

e-mail:iliadismarios@gmail.com blog:iliadismarios.blogspot.com

Σήμερα θα μιλήσουμε για μια ασθενή 45 ετών , την Κατερίνα που είναι καθηγήτρια σε σχολείο μέσης εκπαίδευσης. Προσήλθε αναφερόμενη ναυτία, εμετό και διαρροικές κενώσεις. Επίσης έχει διάχυτο κοιλιακό άλγος στο υπογάστριο. Μοιάζει να είναι λίγο αφυδατωμένη.


ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΝΟΥΜΕ;
ΕΙΝΑΙ ΟΞΕΙΑ Η ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΣΟΣ;

• Ποια είναι η διάρκεια της νόσου;
• Πόσο γρήγορα ξεκίνησε; ξαφνικά; προοδευτικά;
• Τι ξεκίνησε πρώτα; η ναυτία και ο εμετός; η κοιλιακή δυσφορία; η οι μαλακές κενώσεις;Πως εξελίχτηκε στη πορεία του χρόνου;
• Μια οξεία έναρξη; υποδηλώνει λοιμώδη αιτιολογία. Πρέπει να αναζητηθεί λοιμώδης αιτιολογία.

ΝΑΥΤΙΑ ΚΑΙ ΕΜΕΤΟΣ

• Ποια είναι η συχνότητα του εμετού;
• Ποιο είναι το χρώμα και η σύσταση; τροφώδης; χολώδης; κοπρανώδης; καφεοειδής; αιματηρή;

ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

• Εντόπιση;
• Αντανάκλαση;
• Ένταση;
• Συχνότητα;
• Φύση του πόνου;
• Ανακουφίζεται από;
• Χειροτερεύει από;
• Σπασμός;
• Διάταση;
• Φλεγμονή;

ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

• Χρώμα κοπράνων;
• Σύσταση κοπράνων;
• Συχνότητα κενώσεων;
• Υδαρείς;
• Αιματηρές;
• Βλεννώδεις;
• Νυκτερινές;
• Τεινεσμός;
• Αίσθημα ατελούς κένωσης;

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ;

• Πυρετός; εφίδρωση; ρίγος; σαν αποτέλεσμα λοίμωξης η φλεγμονής.
• Πονοκέφαλος; φωτοφοβία δυσκαμψία αυχένα; μπορεί να υποδηλώνει ιογενής η βακτηριακή μηνιγγίτιδα
• Μυαλγία;  πυρετός; πονοκέφαλος; συχνά σε σιγγέλωση, λοίμωξη από καμπυλοβακτηρίδιο, η γερσινίωση.
• Δίψα; ζάλη; λιποθυμική τάση; σε περίπτωση αφυδάτωσης;

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ;

• Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο; με πορφυρικό εξάνθημα
• Οζώδες ερύθημα σε λοίμωξη από καμπυλοβακηρίδιο η γερσινίωση;
• Δυσκαμψία αρθρώσεων; πόνος στις αρθρώσεις;  ερυθρότητα και κνησμός στα μάτια; πόνος στα μάτια; δυσφορία και συχνοουρία στην ούρηση;  μπορεί να υποδηλώνει  το σύνδρομο Reiter η αντιδραστική αρθρίτιδα μετά βακτηριακή δυσεντερία με αρθραλγία, επιφυκίτιδα και ουρηθρίτιδα. 
• Συμμετρική αδυναμία η μουδιάσματα στα χέρια και στο άνω μέρος του σώματος; μπορεί να υποδηλώνει το σύνδρομο Guillain Barre μετα από λοίμωξη απο καμπυλοβακτηρίδιο.
• Υπάρχει δύσπνοια; επείγουσα εισαγωγή σε νοσοκομείο.

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ;

• Ηλικιωμένοι;
• Νήπια;
• Ανοσοκατασταλμένοι;
• μεταμοσχευμένοι;
• χημειοθεραπεία;
• υπογαμμασφαιριναιμία;
• υποσπληνισμός;
• ολική γαστρεκτομή;

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ;

• Φλεγμονώδης νόσος εντέρου;
• Μεταμόσχευση οργάνου;
• Ανοσοκαταστολη;
• Εγχείρηση σπλήνα η στομάχου;

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ;

• Ανοσοκατασταλτική αγωγή;: στεροειδή; χημειοθεραπεία; βιολογικοί παράγοντες;
• Αντιβιοτική αγωγή τις τελευταίες εβδομάδες/μήνα; Η λοίμωξη από κλωστηρίδιο το δύσκολο σχετίζεται με λήψη αντιβίωσης και προκαλεί ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα.
• Λήψη κατασταλτικών του οξέος; η γαστρική οξύτητα  προσφέρει μερική προστασία ενάντια σε λοιμώξεις και η απώλεια οξύτητας κάνει τους ασθενείς πιο ευπαθείς.

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

• Επαφή με άτομα που είχαν τα ίδια συμπτώματα; με άτομο που είναι σε ίδρυμα; 
• Ταξίδι σε εξωτερικό πρόσφατα; που; ήταν άρρωστος κάποιος εκεί; Η Αφρική η Μέση Ανατολή και η Νότια Αμερική είναι πηγή λοίμωξης για διάφορα μικρόβια, ιούς και πρωτόζωα.
• Λήψη τροφής που ετοιμάστηκε με μολυσμένο νερό; Μη μαγειρεμένα επαρκώς κρέας η αυγό; η μη παστεριωμένο γάλα; Υποπτο φαγητό από καντίνα από ντελίβερι;
• Υπάρχει καλή υγειινή χεριών;

ΤΙ ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΙ Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΑΣ;

Η ασθενής μας περιγράφει ίτι τα συμπτωματα ξεκίνησαν ξαφνικά μέσα σε 24 ώρες. Αισθάνθηκε ξαφνικά ναυτία και μετά έκανε εμετό. Ο πόνος της είναι στην άνω κοιλιά και είναι κωλικός σε χαρακτήρα. Μετά έκανε διαρροικές κενώσεις μέσα σε λίγες ώρες που είναι υδαρείς χωρίς αίμα. Έκανε κένωση ανα ώρα τις τελευταίες 5 ώρες. Αισθάνθηκε ζεστή και ιδρωμένη και παράλληλα με πόνους σε όλο της το κορμί. Δεν υπήρχαν άλλα συστηματικά συμπτώματα.
Από το ιστορικό της έχει υστερεκτομή χωρίς άλλα ιατρικά προβλήματα. Δεν παίρνει άλλα φάρμακα.. Δεν καπνίζει και πίνει ελάχιστα σε κοινωνικές εκδηλώσεις.
Αναφέρει οτι βγήκε έξω με τον σύζυγο της σε κινέζικο εστιατόριο πριν 2 ημέρες , έφαγε το ίδιο φαγητό με αυτόν που δεν είχε συμπτώματα. Τα δύο της παιδιά που πηγαίνουν σε τοπικό σχολείο ήταν καλά.. Πριν 3 μήνες ταξίδεψε στη μέση Ανατολή και έμεινε σε μια ξαδέλφη της για 1 μήνα.. Επίσης πήρε αντιβίωση για μια κυστίτιδα πριν 2 εβδομάδες και η οποία έχει υποχωρήσει εντελώς.


ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΨΑΧΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ;

• Υπάρχουν ευρήματα συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης(SIRS); η σήψης; υποθερμίας; ειδικά σε ηλικιωμένους η πυρετός> 37,5 C ταχυκαρδίας>100 σφύξεις/min συστολική πίεση< 90/min ορθοστατική υπόταση >20 mmHg;
• Αφυδάτωση; ξηρότητα βλεννογόνου; μειωμένη σπαργή δέρματος; 
• Κοιλιακή ευαισθησία; αναπηδώσα; σύσπαση; υποδηλώνει τοξικό μεγάκολο.
• Εντερικοί ήχοι; μειωμένοι; αυξημένοι;
• Ψηλαφητή μάζα; απόστημα;
• Δακτυλική; κοπρόσταση; φρέσκο αίμα; ψηλαφητή μάζα;
• Επιφυκίτιδα; Σκληρίτιδα ματιού;
• Αρθρίτιδα;
• Πορφυρικά εξανθήματα;
• Νευρολογική εξέταση; δυσκαψία;

ΤΙ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΕΧΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ;

Στην κλινική εξέταση έχει ταχυκαρδία 120 σφύξεις/min και πυρετό 38,6. Είναι αφυδατωμένη με ξηρούς βλεννογόνους και μειωμένη σπαργή δέρματος. Υπάρχει γενικευμένη ευαισθησία και αναπηδώσα ευαισθησία αλλά όχι σύσπαση. Οι εντερικοί ήχοι είναι παρόντες. Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική.


ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ;

• Τροφική δηλητηρίαση;
• Ιογενής γαστρεντερίτιδα;
• Διάρροια ταξιδιωτών;
• Λοίμωξη με κλωστηρίδιο το δύσκολο;
• Σκωληκοειδίτιδα;

ΤΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ;
ΚΟΠΡΑΝΑ

• Μικροσκοπική εξέταση; αίμα και λευκά υποδηλώνουν φλεγμονή.Ανακάλυψη αμοιβάδας.
• Καλλιέργεια; για μικρόβια και γιάρδια
• Παρασιτολογική;
• Εξέταση για κλωστηρίδιο; 3 δείγματα

ΑΙΜΑ

• Γενική αίματος: χαμηλά αιμοπετάλια; παράταση χρόνου προθρομβίνης;  αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο  αυξημένα λευκά; λοίμωξη  
• αυξημένη ουρία και κρεατινίνη; σε νεφρική ανεπάρκεια η αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο
• υποκαλιαιμία; υπομαγνησιαμία; διαρροια
• υπερνατριαιμία; αφυδάτωση
• υπολευκωματιναιμία; σήψη
• αυξημένη ALT; ισχαιμική ηπατίτιδα
• αυξημένη ALT και αυξημένη ALP; σήψη
• αυξημένη CRP;

ΟΥΡΑ

• αίμα; πρωτείνη; νεφρική ανεπάρκεια

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΚΟΙΛΙΑΣ

• οίδημα βλεννογόνου; σήψη 
• διάταση εντέρου; τοξικό μεγάκολο

ΟΡΘΟΣΙΓΜΟΕΙΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

• μακροσκοπική εμφανιση; φλεγμονώδη η ψευδομενβρανώδη κολίτιδα
• ιστολογική εξέταση; σε μη ανταπόκριση σε συμπτωματική αγωγή.

ΕΝΩ ΠΕΡΙΜΕΝΟΥΜΕ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΤΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΝΟΥΜΕ;

• Ενυδάτωση; είτε ενδοφλέβια η από το στόμα
• Αντιμετικά; μετοκλοπραπαμίδη η δομπεριδόνη
• Αντιπυρετικά; παρακεταμόλη
• αντισπασμωδικά; buscopan
• Αντιβιοτικά; σε εμπύρετη γαστρεντερίτιδα αφου προηγηθεί εάν δυνατό καλλιέργεια σιπροφλοξασίνη 500 mg 3 φορές την ημέρα για 5 ημέρες εάν η θεραπεία ξεκινήσει νωρίς περιορίζει τις ημέρες της διάρροιας για 1-2 τουλάχιστον.

ΤΙ ΑΛΛΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΝΟΥΜΕ ΣΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ;

• Απομόνωση της ασθενούς και καλή υγιεινή π.χ πλύσιμο χεριών  μάσκα κλπ
• Πλύσιμο με σαπούνι τα χέρια. από μέρους της ασθενού.
• Αποφυγή παραγόντων που εμποδίζουν τη διάρροια όπως λοπεραμίδη γιατί εμποδίζουν την αποβολή τοξινών απο το γαστρεντερικό σύστημα.

ΤΙ ΕΔΕΙΞΑΝ ΟΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ;

Η γενική αίματος έδειξε λευκωκυττάρωση 17000 και η CRP 56mg/l. Η νεφρική της λειτουργία ήταν φυσιολογική αν και το κάλιο της ήταν χαμηλό Κ 3 mmol/l. Οι υπόλοιπες εξετάσεις αίματος ήταν φυσιολογικές. Η ακτινογραφία κοιλίας δεν έδειξε οίδημα βλεννογόνου η τοξικό μεγάκολο. Η καλλιέργεια κοπράνων αναμένεται.

ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ;

• Ενυδάτωση με συμπλήρωση καλίου(N/S 0,9% με 40 mmol KCL
• Ενυδάτωση από το στόμα
• Αντιεμετικά
• Αντιπυρετικά μέχρι 1 gr επί 4 φορες την ημέρα
• Επανέλεγχος εάν η διάρροια επιμένει πέραν της εβδομάδος
• Παραμονή στο σπίτι.

ΤΙ ΕΔΕΙΞΑΝ ΟΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ;

Σαλμολλένωση

ΤΙ ΕΓΙΝΕ ΣΤΗ ΣΥΝΕΧΕΙΑ;

Η ασθενής ενημερώθηκε ότι μπορεί να παρουσιάσει στο μέλλον ευρέθιστο έντερο η φλεγμονώδη νόσο του εντέρου και χορηγήθηκε αντιβίωση. Η ασθενής πήγε καλά και επέστρεψε στην εργασία της 1 εβδομάδα μετά. Παράλληλα ενημερώθηκε και το εστιατόριο για έλεγχο των προιόντων του.